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Quando um estudo pergunta a médicos e enfermeiros, não a pacientes, o que mais pesa eticamente no dia a dia da geriatria aguda, a resposta raramente é sobre protocolo. É sobre indecisão diante da incerteza, sobre corrigir uma expectativa sem apagar a esperança, sobre famílias que discordam do que a própria pessoa com doença que ameaça a vida já havia dito preferir. Um estudo qualitativo publicado em 2026 na European Geriatric Medicine ouviu 24 desses profissionais em seis unidades geriátricas agudas da Noruega e organizou seus relatos em quatro grandes desafios éticos. O achado que amarra os quatro, segundo os próprios clínicos entrevistados, é que conversar antecipadamente sobre os valores da pessoa idosa, o Planejamento Antecipado de Cuidados (Advance Care Planning, ACP), pareceu tornar esses dilemas mais administráveis. Não os eliminou, e o estudo não mede isso como efeito estatístico: é uma leitura qualitativa de quem vive essas conversas todos os dias, e é esse relato, com seu contexto metodológico completo, que este texto aprofunda.
Um estudo qualitativo dentro de um ensaio maior
O artigo que embasa este texto não é, em si, um ensaio clínico. É um estudo qualitativo aninhado (nested) dentro de um ensaio clínico randomizado por conglomerados (cluster randomized controlled trial, cRCT) maior, registrado como NCT05681585, que testa a implementação do ACP em unidades geriátricas agudas da região de saúde do Sudeste da Noruega. O componente qualitativo, isolado aqui, reuniu quatro grupos focais de três a cinco participantes e quatro entrevistas diádicas (com dois participantes simultâneos), conduzidas entre dezembro de 2023 e outubro de 2024, com duração média de 85 minutos cada. A análise seguiu o método de análise temática reflexiva de Braun e Clarke, relatado conforme as diretrizes RTARG (Reflexive Thematic Analysis Reporting Guidelines), o que garante rastreabilidade entre citação bruta e tema interpretado.
Quem foram os 24 clínicos entrevistados
Os 24 participantes atuavam nas seis unidades de intervenção do estudo maior: 18 mulheres e 6 homens, majoritariamente entre 35 e 44 anos, com formações que iam de médicos residentes a especialistas em medicina interna e geriatria, além de enfermeiros, que somaram 9 dos 24 entrevistados. Metade integrava as equipes de implementação do ACP no próprio hospital; a outra metade eram clínicos que atuavam nas unidades sem esse papel formal. Em média, cada participante já havia conduzido quatro conversas de ACP antes da entrevista, o que situa o grupo como profissionais com alguma familiaridade prática com o método, não iniciantes relatando uma primeira impressão.
Prever o imprevisível, sem apagar a esperança
O primeiro desafio ético identificado foi a dificuldade de prognosticar pessoas idosas fragilizadas. Diferentemente de quadros oncológicos, em que uma nova linha de tratamento pode reabrir possibilidades, a multimorbidade e a fragilidade grave tornam a trajetória clínica menos previsível. Um dos médicos entrevistados relatou: “não é fácil prever, raramente estamos falando de uma situação em que uma nova quimioterapia pode ser tentada, geralmente lidamos com múltiplas doenças crônicas e fragilidade grave em muitos casos”. Essa incerteza colide com a necessidade de comunicar com honestidade sem retirar a esperança da pessoa e da família. Alguns clínicos relataram recorrer a formulações indiretas, expressões que comunicam gravidade sem soar definitivas, uma estratégia descrita como forma de equilibrar honestidade prognóstica com sensibilidade diante da incerteza.
Quando a capacidade de decidir oscila, quem fala por quem
O segundo desafio tratou de como fornecer informação que realmente sustente a participação da pessoa idosa na própria decisão. Os clínicos descreveram a necessidade de adaptar a linguagem ao paciente e, ao mesmo tempo, corrigir gentilmente percepções distorcidas, sem impor a própria leitura clínica. Essa tarefa se complica quando a cognição oscila ao longo da internação, por efeito de demência prévia, infecção aguda ou medicação, tornando incerto se a pessoa consegue, naquele momento, compreender, reter e ponderar a informação necessária para uma decisão informada. Isso gerou, segundo os relatos, uma tensão real entre iniciar a conversa de ACP o quanto antes, para captar a voz da pessoa enquanto capaz, e adiar até um momento de maior lucidez, com o risco concreto de perder essa janela de oportunidade.
O peso do desacordo familiar e a falta de vaga institucional
O terceiro tema reuniu dois tipos de tensão relacional. De um lado, clínicos relataram suspeitar que pacientes minimizam a própria condição diante da família para não preocupá-la, o que dificulta captar o real desejo da pessoa. De outro, familiares por vezes pressionam por mais tratamento do que o próprio paciente parece desejar, uma tensão ilustrada por uma enfermeira ao mencionar pacientes de 95 e 96 anos que diziam sentir-se prontos, enquanto filhos e netos insistiam por mais intervenção. Um subtema relacionado, mas distinto, tratou de altas hospitalares difíceis, em que cônjuges idosos e exaustos assumiam funções de cuidador principal por falta de vaga em instituições de longa permanência, situação que os próprios clínicos descreveram como eticamente pesada, por transformar escassez de recursos assistenciais em decisão de saúde disfarçada.
Dignidade ao fim da vida: entre tratar e deixar ir
O quarto e último tema tratou da dificuldade de avaliar se a continuidade de determinado tratamento era medicamente justificada ou já fútil, incluindo relatos de reanimações cardíacas em que a própria equipe questionava, no momento, se deveria prosseguir. Um achado notável deste tema: parte dos pacientes vindos de instituições de longa permanência era reinternada mesmo quando o resumo de alta hospitalar já indicava não recomendar nova internação. Um médico descreveu essa situação como algo que já vivenciou muitas vezes, e que considera indigno: pessoas idosas gravemente doentes trazidas ao hospital sem terem podido morrer em paz onde já estavam, para então serem examinadas e manipuladas sem que isso as ajude. Uma enfermeira resumiu esse padrão em uma imagem que se tornou o fio condutor do estudo: a pessoa se torna, segundo ela, uma bolinha de pingue-pongue entre sistemas na última semana de vida, em vez de estar cercada de calma e dignidade, metáfora que, segundo o próprio relato, também pesa sobre os familiares que testemunham essa trajetória.
O que o CUIDAR+ vê
Sob a Centralidade no Paciente, o dado mais revelador não é o desacordo familiar em si, é a suspeita relatada pelos próprios clínicos de que pacientes minimizam sua condição diante de quem amam. Se essa hipótese estiver correta, ao menos parte do silêncio que os profissionais interpretam como aceitação, ou como ausência de sofrimento, pode ser, na verdade, proteção emocional oferecida pelo paciente à própria família. Isso reforça a necessidade de espaços de conversa em que a pessoa idosa possa falar sem o filtro de proteger quem está ao lado, um dos objetivos centrais que o próprio ACP, enquanto processo estruturado, tenta viabilizar.
Sob a Clínica Ampliada, o achado sobre falta de vaga institucional e cônjuges exaustos assumindo cuidado extenuante ilustra algo que essa perspectiva já defende há tempos: recursos disponíveis na comunidade não são pano de fundo administrativo, são parte constitutiva do próprio cuidado clínico. Quando a escassez de vagas em instituição de longa permanência empurra uma decisão de alta, ou de reinternação, o desfecho de saúde da pessoa idosa está sendo, em parte, decidido por disponibilidade de leito, não só por indicação clínica. Nomear essa escassez como um problema ético, e não apenas logístico, é o primeiro passo para que ela seja tratada como tal nos fluxos de decisão.
Sob a Honestidade Científica, é preciso repetir com clareza o que este estudo permite, e o que não permite, afirmar. O achado transversal aos quatro temas, de que o ACP pareceu mitigar, e não intensificar, os desafios éticos relatados, é uma conclusão interpretativa dos próprios pesquisadores a partir de discurso qualitativo de 24 clínicos, não uma medida de efeito comparada entre grupos com e sem ACP. O desenho do estudo, qualitativo e aninhado em um ensaio maior ainda em curso, não permite estimar redução de risco, associação estatística ou causalidade. A formulação mais fiel ao que os dados sustentam é que clínicos que já conduzem conversas de ACP relatam perceber esses dilemas como mais administráveis, não que o ACP comprovadamente reduz desafios éticos.
Do achado norueguês para a realidade brasileira
Transportar este achado para o Brasil exige, antes de tudo, reconhecer uma diferença normativa relevante. A Noruega testa o ACP dentro de um ensaio clínico estruturado; o Brasil já possui, desde 2012, uma norma que regula um instrumento próximo, ainda que não idêntico. A Resolução CFM nº 1.995/2012 regulamentou as diretivas antecipadas de vontade no país, documento em que uma pessoa registra, antecipadamente, quais cuidados deseja ou recusa caso não possa mais manifestar sua vontade. O ACP estudado na Noruega é mais amplo que uma diretiva documental isolada: é um processo contínuo de conversa sobre valores, não apenas um registro pontual de recusas. Ainda assim, a existência da Resolução 1.995/2012 mostra que o arcabouço ético e legal para conversas antecipadas sobre cuidados já existe no Brasil, mesmo que sua prática clínica cotidiana permaneça, em muitos serviços, incipiente.
O paralelo mais direto com o achado sobre reinternações desnecessárias, porém, está na estrutura assistencial, não na norma. No Brasil, o desafio estrutural de vagas em Instituições de Longa Permanência para Idosos (ILPI) é amplamente reconhecido, tanto na literatura em gerontologia quanto na prática cotidiana de serviços de saúde, e tende a produzir o mesmo tipo de tensão descrita pelos clínicos noruegueses: familiares exaustos assumindo cuidado que excede sua capacidade, e decisões de alta ou de reinternação hospitalar moldadas por disponibilidade de vaga institucional, não apenas por indicação clínica. Enquanto esse gargalo estrutural persistir, conversas de Planejamento Antecipado de Cuidados, por mais bem conduzidas que sejam, esbarram em um limite que não depende só da relação entre clínico e paciente. A pergunta que o estudo norueguês deixa para o cuidado geriátrico brasileiro é, portanto, dupla: como ampliar essas conversas dentro dos serviços de saúde, e como garantir que exista, depois delas, uma rede de cuidado à altura do que a pessoa idosa e sua família decidiram juntas.
Baseado em: Hermansen KB, Sævareid TJL, Pedersen R, Alnes RE, Brøderud L, Romøren M, Midtbust MH. Ethical challenges in acute geriatric care and advance care planning: a nested qualitative study. European Geriatric Medicine. 2026. DOI: 10.1007/s41999-026-01563-2. Este conteúdo tem finalidade exclusivamente educacional e científica, em conformidade com a CFM Resolução nº 2.336/2023. Responsável científica: Dra. Isis A. Cunácia Massaro (Medicina Interna, Nefrologia, Cuidados Paliativos, Bioética Clínica).