Slides do Carrossel
Quando uma família pergunta ao serviço de cuidados paliativos se será possível permanecer em casa até o fim, a resposta raramente depende só de vontade. Um estudo brasileiro conduzido no IAMSPE, em São Paulo, revisou o prontuário de 227 pessoas acompanhadas por uma equipe de cuidados paliativos entre 2019 e 2021 e comparou, sistematicamente, quem morreu em casa e quem morreu internado. O achado central não é sobre preferência, esse dado o estudo nem coletou. É sobre quais condições clínicas objetivas estiveram associadas a cada um dos dois desfechos, e sobre o que isso revela a respeito da estrutura de saúde disponível para sustentar cuidado complexo fora do hospital. Este texto aprofunda o desenho do estudo, os números por trás dos achados e o que a equipe do CUIDAR+ lê nesses dados, para além do que cabe em um carrossel de rede social.
Um estudo brasileiro sobre onde a vida termina
Pesquisas sobre local de morte em cuidados paliativos são relativamente raras no Brasil, sobretudo as que usam dados reais de prontuário em vez de levantamentos por questionário. O estudo aqui discutido, publicado no Brazilian Journal of Medical and Biological Research, nasceu justamente dessa lacuna: entender, a partir de registros clínicos de uma instituição pública paulista, o que diferenciou, na prática, quem morreu em casa de quem morreu em ambiente hospitalar entre pessoas já acompanhadas por uma equipe especializada em cuidados paliativos.
A amostra reuniu 227 pessoas com idade igual ou superior a 18 anos, registradas no Serviço de Cuidados Paliativos do IAMSPE, com predomínio de pessoas entre 60 e 89 anos, faixa que concentrou mais de três quartos dos óbitos analisados. Entre os poucos pacientes com menos de 50 anos, a diferença entre morrer em casa e no hospital foi estatisticamente significativa, com a grande maioria morrendo internada; como esse subgrupo reuniu apenas 13 pessoas, a leitura desse dado específico exige cautela redobrada, dado o tamanho amostral reduzido. Em relação ao sexo, o próprio artigo original apresenta dois valores de significância estatística diferentes para essa variável, sem explicação clara sobre a divergência, uma inconsistência que preferimos registrar com transparência a tentar reconciliar por conta própria.
Como o estudo foi feito
Trata-se de um estudo retrospectivo, ou seja, uma revisão de prontuários já existentes, sem qualquer intervenção direta nos pacientes durante a pesquisa. Os dados foram extraídos do sistema eletrônico do IAMSPE e de registros manuais referentes a óbitos ocorridos entre março de 2019 e março de 2021, com coleta realizada ao longo de seis meses em 2021, após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da instituição. A análise estatística utilizou modelos lineares generalizados mistos, com nível de significância de 5%, o que permite identificar associações entre variáveis clínicas e o local de morte, mas não permite, pelo próprio desenho do estudo, afirmar relações de causa e efeito. Isso importa porque, adiante, alguns números parecem fortes o bastante para soar causais, mas continuam sendo, sempre, associação estatística observada em uma amostra específica.
Gravidade clínica: metástases e a associação mais forte do estudo
Entre as pessoas que morreram no hospital, 72,6% tinham dois ou mais focos de metástase, contra 40,2% das que morreram em casa; a metástase hepática, especificamente, esteve presente em 82,2% dos óbitos hospitalares contra 18,5% dos óbitos domiciliares, com razão de chances de 20,40. Já a metástase óssea, embora numericamente mais frequente entre quem morreu em casa nos percentuais brutos, apresentou razão de chances de 1,05 com intervalo de confiança cruzando o valor 1, o que indica que essa variável isolada não sustenta associação estatisticamente robusta com nenhum dos dois grupos. É um lembrete útil de que percentuais brutos, sozinhos, podem enganar quando lidos sem o intervalo de confiança que os acompanha.
O achado mais forte de todo o estudo, porém, foi outro: a necessidade de suplementação de oxigênio esteve associada a 85,9% dos óbitos ocorridos no hospital, contra apenas 14,1% dos óbitos ocorridos em casa, com razão de chances de 37,10 (intervalo de confiança de 95%: 17,33 a 79,43). É a associação mais expressiva de toda a análise, e mesmo diante de um número tão alto, o desenho retrospectivo e observacional do estudo não autoriza dizer que a dependência de oxigênio determina o local da morte; o que os dados sustentam é que essa dependência esteve fortemente associada a morrer em ambiente hospitalar, dentro desta amostra específica de 227 pessoas.
O outro lado da balança: comer sozinho ou com ajuda simples
No sentido inverso, a viabilidade de alimentação por via oral ou por sonda esteve presente em 82,6% das pessoas que morreram em casa, contra apenas 17,0% das que morreram no hospital (razão de chances de 0,03; intervalo de confiança de 95%: 0,017 a 0,071). Diferentemente da suplementação de oxigênio, que costuma exigir equipamento, monitoramento e, muitas vezes, internação para ajuste, a manutenção da via oral ou enteral é algo que uma família consegue sustentar em casa com orientação e suporte relativamente simples. Essa diferença de complexidade técnica entre os dois cuidados ajuda a explicar por que um desfecho clínico (respirar com ajuda) esteve associado ao hospital, e o outro (alimentar-se) esteve associado à permanência em casa.
Dor, falta de ar e o que não mudou entre os dois grupos
O número total de sintomas e o número total de medicações administradas foram maiores entre quem morreu no hospital, com significância estatística em ambos os casos. Quando os sintomas foram agrupados em categorias de carga (seis ou mais itens), 80,7% das pessoas que morreram no hospital se enquadravam nessa faixa, contra 63,0% das que morreram em casa; padrão semelhante apareceu na carga medicamentosa, com 91,1% no hospital contra 72,8% em casa. Ainda assim, quando os dois sintomas mais associados a sofrimento em fim de vida foram analisados isoladamente, dor e dispneia, não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos, tampouco no uso de morfina ou de midazolam, as duas medicações mais associadas ao controle desses sintomas. O tempo de acompanhamento pela equipe, o intervalo entre a última visita e o óbito, o número de ligações telefônicas e de visitas domiciliares também não diferiram estatisticamente entre os dois grupos, o que afasta a hipótese de que a equipe simplesmente acompanhou menos de perto quem morreu no hospital.
O que o CUIDAR+ vê
Sob a Centralidade no Paciente, o dado mais importante deste estudo é, paradoxalmente, o que ele não mediu: a preferência declarada da pessoa sobre onde gostaria de morrer. A literatura internacional citada pelos próprios autores, com base em outros estudos, aponta que entre 51% e 84% das pessoas com câncer avançado, em populações estrangeiras, dizem preferir morrer em casa. Este estudo brasileiro não coletou esse dado; ele mede desfecho real, não desejo relatado. Isso significa que não é possível, a partir destes dados, afirmar quantas das pessoas que morreram no hospital gostariam de ter morrido em casa, apenas que sua condição clínica objetiva, sobretudo a necessidade de oxigênio suplementar, esteve associada a esse desfecho.
Sob a Clínica Ampliada, o achado sobre dor e dispneia equivalentes entre os dois grupos é decisivo para a leitura correta do estudo. Se o controle desses sintomas essenciais não diferiu estatisticamente entre casa e hospital, o problema não parece ser a competência da equipe de cuidados paliativos em atuar no domicílio, ela demonstrou sustentar controle de sintomas comparável nos dois cenários. O que parece pesar é a disponibilidade de estrutura para sustentar necessidades clínicas mais complexas, como oxigenoterapia contínua, fora do ambiente hospitalar. Nomear essa diferença como estrutural, e não como limitação da equipe assistencial, muda a pergunta que o sistema de saúde precisa responder.
Sob a Honestidade Científica, vale repetir com clareza os limites deste desenho: é um estudo retrospectivo, observacional, de instituição única, com 227 pacientes. Uma razão de chances de 37,10 para oxigênio é uma associação estatística forte, não uma prova de mecanismo causal, e não permite prever o desfecho de uma pessoa específica. A linguagem mais fiel ao que os dados sustentam é sempre associativa: a necessidade de oxigênio esteve associada, fortemente, a morrer no hospital nesta amostra; ela não determina, por si só, onde alguém vai morrer.
Cuidados paliativos domiciliares no SUS: da evidência à estrutura
O fato de este estudo ser brasileiro, conduzido em uma instituição pública ligada ao funcionalismo estadual paulista, aproxima seus achados de uma discussão que já está em curso no Sistema Único de Saúde. Desde 2018, a Resolução da Comissão Intergestores Tripartite (CIT) nº 41 reconhece formalmente os cuidados paliativos como parte da rede de atenção à saúde no SUS, definindo diretrizes para sua organização em diferentes níveis de atenção, incluindo o cuidado domiciliar. A existência dessa política nacional mostra que o arcabouço para expandir o cuidado paliativo em casa já existe no papel; o desafio, como os próprios dados deste estudo sugerem, está em sustentar na prática o que essa política prevê no texto.
Estruturar oxigenoterapia domiciliar contínua e suporte nutricional mais complexo em larga escala, dentro de um sistema público com recursos distribuídos de forma desigual entre regiões, é um desafio logístico e de financiamento real, que este artigo não mede diretamente, mas que seus achados tornam mais concreto. Se a necessidade de oxigênio suplementar é o fator mais associado a morrer no hospital, e se o controle de dor e de falta de ar já é equivalente entre os dois cenários quando há acompanhamento estruturado, então parte do caminho para ampliar a possibilidade real de morte em casa, para quem assim desejar, passa por investir em rede domiciliar capaz de sustentar suporte respiratório e alimentar com a mesma qualidade do hospital. Isso não resolve, sozinho, a equação inteira. Mas indica, com base em dados de uma instituição pública brasileira, uma direção concreta de investimento em cuidados paliativos domiciliares dentro do SUS. Ampliar essa estrutura para além de uma única instituição pública paulista, em escala municipal, estadual e federal, exige coordenação entre diferentes níveis de gestão do SUS, algo que este artigo não avalia diretamente, mas que é decorrência lógica de seus próprios achados.
Baseado em: Bittencourt RD, Krasilcic S, da Silva IM, Koike MK. Home death versus hospital death: a retrospective analysis of patients in palliative care. Brazilian Journal of Medical and Biological Research. 2026;59:e15243. DOI: 10.1590/1414-431X2026e15243. Este conteúdo tem finalidade exclusivamente educacional e científica, em conformidade com a CFM Resolução nº 2.336/2023. Responsável científica: Dra. Isis A. Cunácia Massaro (Medicina Interna, Nefrologia, Cuidados Paliativos, Bioética Clínica).