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Duas mulheres, o mesmo diagnóstico de câncer de mama avançado, o mesmo hospital. Uma segue em quimioterapia até os últimos dias. A outra é transferida para uma equipe dedicada ao controle de sintomas e ao conforto, sem mais tentativa de tratar o tumor. Um estudo brasileiro publicado em 2026 na Revista da Escola de Enfermagem da USP comparou essas duas trajetórias em 370 mulheres atendidas em um hospital público de alta complexidade do Rio de Janeiro, referência nacional em oncologia, entre 2019 e 2023. O resultado inverte uma expectativa comum: o grupo acompanhado pela equipe de cuidados paliativos especializados era, em média, o mais grave dos dois, e ainda assim foi o que teve a trajetória final menos intensa em procedimentos invasivos e internações de emergência.
O que o estudo comparou
A pesquisa, assinada por Vaz, Durante, Oliveira e colaboradores, é um estudo retrospectivo, quantitativo, observacional e comparativo, baseado em dados extraídos de prontuário eletrônico, sistema de gestão hospitalar e bancos administrativos complementares de uma única instituição. Não é um ensaio clínico randomizado: os grupos comparados foram definidos pelo modelo assistencial predominante nos últimos 30 dias de vida de cada paciente, não por sorteio. De um lado, o grupo QPE (quimioterapia paliativa endovenosa), com 176 mulheres que seguiram em tratamento oncológico ativo até o fim. Do outro, o grupo CPE (cuidados paliativos especializados), com 194 mulheres que, nesse último trecho da trajetória, já não recebiam mais terapia modificadora da doença e estavam sob acompanhamento de uma equipe dedicada ao conforto.
Uma entrada tardia, não um modelo de integração precoce
Um detalhe metodológico muda a leitura de todo o estudo: nesta instituição, a entrada na equipe de cuidados paliativos especializados acontece depois da suspensão do tratamento oncológico ativo, nunca em paralelo a ele. É uma transição sequencial, não simultânea. Isso significa que o artigo retrata um modelo de cuidados paliativos acionado tardiamente, e não o modelo de integração precoce que diretrizes internacionais recomendam, no qual o acompanhamento paliativo começa desde o diagnóstico de uma doença que ameaça a vida, em paralelo ao tratamento ativo, como camada complementar de cuidado, nunca como substituição dele. Cuidados paliativos não são sinônimo de cuidados de fim de vida: podem, e segundo essas diretrizes deveriam, começar muito antes do recorte de 30 dias que este estudo analisa.
O grupo mais grave era o que menos foi hospitalizado
Os dados de gravidade clínica colocam o grupo CPE em desvantagem: número de metástases com mediana de 4, contra 3 no grupo QPE, e metástase no sistema nervoso central em 39,69% das mulheres do grupo CPE, contra 16,48% no grupo QPE, ambas diferenças estatisticamente significativas. Mais que o dobro de comprometimento neurológico, portanto, no grupo que teve a trajetória final menos intensa. Ainda assim, o grupo CPE foi menos vezes ao pronto atendimento nos últimos 30 dias de vida (mediana de 1 atendimento, contra 2 no grupo QPE) e teve menos internações nas últimas 24 horas de vida (81,96%, contra 97,73% no grupo QPE), a única janela de tempo de internação em que a diferença entre os grupos atingiu significância estatística. O total de dias internada ao longo dos 30 dias não apresentou diferença estatisticamente confirmada entre os grupos, e os próprios autores fazem questão de registrar isso: o número bruto de dias internados (mediana de 9 no CPE contra 7 no QPE) não deve ser lido como evidência de mais hospitalização no grupo paliativo, porque essa diferença específica não passou no teste estatístico.
O padrão se repete no uso de hemocomponentes. A transfusão de hemácias ocorreu em 18,18% das mulheres do grupo QPE, contra 3,09% no grupo CPE; a transfusão de plaquetas foi exclusiva do grupo QPE, em 3,41% dos casos. São intervenções invasivas, usadas com menos frequência justamente no grupo clinicamente mais grave. O que se altera não é a necessidade clínica, mas o tipo de resposta que a equipe organiza diante dela.
Onde essas mulheres passaram os últimos dias
O achado mais visual do estudo está no local do óbito, com diferença estatisticamente significativa entre os grupos. No grupo QPE, 97,73% das mulheres morreram internadas no hospital de origem, e nenhuma morreu em casa. No grupo CPE, 81,96% morreram no hospital de origem, mas 9,79% morreram em outro hospital, 2,06% a caminho do hospital, 1,03% em casa de apoio e 5,15% em casa. É o único grupo, dos dois, em que alguma mulher morreu no próprio domicílio. Mesma doença, mesma instituição de origem, trajetórias finais que se distribuem de forma bastante diferente pelo espaço em que a morte, de fato, acontece.
Escuta e organização em vez de intervenção
Enquanto o uso de recursos invasivos caiu no grupo CPE, o suporte multiprofissional cresceu, também com diferença estatisticamente significativa. Nos últimos 30 dias de vida, a mediana de atendimentos de psicologia foi de 2 no grupo CPE, contra 0 no grupo QPE; a mediana de atendimentos de serviço social foi de 4 no grupo CPE, contra 0 no grupo QPE. A fisioterapia não apresentou diferença relevante entre os grupos. O desenho retrospectivo não permite afirmar que um atendimento causou o outro, mas o contraste é nítido: menos transfusão e menos ida à emergência, de um lado; mais escuta estruturada e mais organização da rede de apoio em torno da paciente e da família, do outro.
O que os autores dizem, e o que eles fazem questão de não dizer
Os próprios autores são explícitos sobre o limite do que esses dados sustentam: “embora não seja possível estabelecer relações de causalidade, os resultados sugerem que a forma como o cuidado é organizado pode influenciar a trajetória terapêutica no final da vida”. É uma frase cuidadosa, e o motivo para tanta cautela está no desenho do estudo. Os grupos não foram formados por sorteio, e o próprio artigo reconhece a possibilidade de viés de seleção, já que o encaminhamento para a equipe de cuidados paliativos especializados tende a ocorrer em fases mais avançadas da doença. O estudo também está circunscrito a uma única instituição pública de referência, o que limita a generalização para cenários com menor disponibilidade de equipe multiprofissional ou suporte territorial, não avaliou variáveis psicossociais nem preferências das próprias pacientes, e não aplicou modelos estatísticos multivariados, por ter um desenho descritivo e comparativo, sem pretensão de produzir inferência causal.
Para explicar o padrão observado, os autores recorrem a dois conceitos da literatura sobre cuidado no fim da vida: obstinação terapêutica, a manutenção de intervenções com baixo benefício real diante de uma doença sem mais possibilidade de tratamento modificador, e inércia terapêutica, a tendência institucional de manter um curso de tratamento mesmo quando ele deixou de trazer benefício proporcional. Como possíveis explicações para a diferença encontrada, ainda não testadas diretamente pelos dados deste estudo, mas discutidas com base na literatura, os autores levantam três mecanismos: o manejo antecipatório de sintomas e a vigilância clínica contínua da equipe paliativa, a tomada de decisão compartilhada sobre os limites do tratamento, e a coordenação interdisciplinar do percurso assistencial, que organiza a resposta em vez de reagir a cada nova crise.
O que o CUIDAR+ vê
Sob o princípio da Centralidade no Paciente, o dado mais importante não é a redução estatística de procedimentos, é o motivo por trás dela: uma equipe que organiza o cuidado em torno do que faz sentido para cada mulher, e não em torno do próximo recurso hospitalar disponível, tende a intervir menos não por limitação de acesso, mas por avaliação clínica orientada ao conforto e à vontade da paciente.
Sob a Clínica Ampliada, o achado mais relevante talvez não seja nenhum número isolado, mas o próprio conceito de obstinação terapêutica aplicado ao grupo QPE: manter uma mulher em tratamento ativo, com transfusões e idas frequentes ao pronto atendimento, até os últimos dias de vida, pode refletir menos uma decisão clínica cuidadosamente pesada e mais a inércia de um sistema que segue tratando porque ainda não decidiu, formalmente, quando e como parar.
Sob a Honestidade Científica, é preciso repetir o que o próprio estudo diz sobre si mesmo: ele não prova que cuidados paliativos reduzem hospitalização ou evitam sofrimento. Ele mostra uma associação, construída sobre uma amostra de uma única instituição, com grupos formados sem randomização e sujeitos a viés de seleção. Transformar essa associação em promessa de resultado seria distorcer exatamente o tipo de evidência que o estudo entrega, com honestidade, aos seus próprios limites.
Do Rio de Janeiro para o câncer de mama no Brasil
Transportar esse achado para a realidade brasileira exige, antes de tudo, dimensionar o problema. Segundo estimativas do Instituto Nacional de Câncer (INCA) para 2025, o Brasil deve registrar 73.610 novos casos de câncer de mama, quase 30% de todos os diagnósticos de câncer em mulheres no país, com projeção de 18 mil mortes no mesmo ano. É o tipo de câncer mais frequente entre mulheres brasileiras, e também a principal causa de morte por câncer nesse grupo.
O acesso a esse cuidado, porém, está longe de ser uniforme. Dados mais recentes indicam que cerca de 38% dos diagnósticos de câncer de mama no Brasil ocorrem em estadiamentos avançados, III e IV, um recorte em que a doença já demanda decisões terapêuticas mais complexas desde o início. Essa desigualdade também tem cor e território: a proporção de diagnóstico em estágio avançado chega a 44,4% entre mulheres negras, contra 35,7% entre mulheres brancas, e estados como Acre, Roraima e Pará concentram os piores desfechos, com mais da metade das pacientes diagnosticadas tardiamente. Se o acesso ao diagnóstico precoce já é desigual, é razoável supor que o acesso a uma equipe de cuidados paliativos bem estruturada, como a retratada neste estudo carioca, seja ainda mais desigual entre regiões e perfis de instituição.
A Resolução nº 41/2018 da Comissão Intergestores Tripartite já incorporou formalmente os cuidados paliativos à Rede de Atenção à Saúde do SUS, reconhecendo esse cuidado como parte da atenção integral a pessoas com doença que ameaça a vida, em qualquer ponto da rede oncológica. O estudo aqui discutido não avalia o SUS como sistema, mas oferece um retrato de dentro de uma única instituição pública de alta complexidade, o tipo de unidade que, no desenho ainda incompleto da rede brasileira de cuidados paliativos oncológicos, funciona como referência para outras. Se uma equipe de cuidados paliativos bem estruturada, mesmo entrando tardiamente na trajetória, já está associada a menos intervenção invasiva e mais suporte psicossocial nos últimos dias de vida, o passo seguinte, sugerido pela própria literatura internacional citada no artigo, é antecipar essa entrada, integrando o cuidado paliativo ao tratamento oncológico ativo desde o diagnóstico, e não apenas depois que as opções de tratamento se esgotam.
Baseado em: Vaz DC, Durante ALTC, Oliveira LC, Silva LG, Garcia AS, Souza SR, Machado DA, Silva RCL, Farias SMF, Santos EP, Alves DSB, Silva CRL. Trajetórias assistenciais de mulheres com câncer de mama avançado no final da vida. Rev Esc Enferm USP. 2026;60:e20250553. DOI: 10.1590/1980-220X-REEUSP-2025-0553pt. Este conteúdo tem finalidade exclusivamente educacional e científica, em conformidade com a CFM Resolução nº 2.336/2023. Responsável científica: Dra. Isis A. Cunácia Massaro (Medicina Interna, Nefrologia, Cuidados Paliativos, Bioética Clínica).