Slides do Carrossel
Dez casas de repouso, dois grupos, um mesmo objetivo declarado: verificar se treinar a equipe de enfermagem em cuidados paliativos muda, na prática, o cuidado prestado a pessoas com doença que ameaça a vida no fim da vida. Um estudo alemão publicado em 2026 na revista BMC Palliative Care acompanhou 119 residentes falecidos ao longo de seis meses de observação para tentar responder a essa pergunta. O carrossel que acompanha este texto já trouxe o retrato direto dos números: a comparação bruta favoreceu o grupo treinado, mas o modelo estatístico mais rigoroso não confirmou essa diferença. Aqui, a proposta é outra: entender por que esse desenho de pesquisa importa, o que significa, na prática, um resultado “não estatisticamente significativo” e o que essa experiência alemã tem a dizer sobre o caminho, ainda mais incipiente, da qualificação em cuidados paliativos nas instituições de longa permanência brasileiras.
Um ensaio diferente de uma simples pesquisa de opinião
O estudo, assinado por Radicke, Rehner-Stegen, Krause e colaboradores, é um ensaio controlado randomizado por clusters (cluster randomised controlled trial), conduzido em dez casas de repouso no nordeste da Alemanha, na região de Mecklenburg-Vorpommern. A diferença para um ensaio clínico individual tradicional está no nível em que o sorteio acontece: em vez de sortear cada residente para receber ou não a intervenção, os pesquisadores sortearam a instituição inteira. Cinco casas de repouso foram destinadas ao grupo intervenção, cinco ao grupo controle. Em cada uma das cinco instituições do grupo intervenção, dezesseis enfermeiros e enfermeiras passaram por uma capacitação de 40 horas cobrindo manejo básico de dor e sintomas, tomada de decisão ética, comunicação, trabalho interdisciplinar e manejo do próprio estresse da equipe.
Por que sortear a instituição, e não a pessoa
Randomizar por clusters, em vez de por indivíduo, é a escolha metodológica correta quando a intervenção não pode, na prática, ser aplicada a uma pessoa isolada dentro de um mesmo ambiente de trabalho. Não faria sentido treinar apenas alguns enfermeiros de uma equipe e pedir que tratassem alguns residentes de um jeito e outros de outro: o conhecimento adquirido no treinamento inevitavelmente se espalha pela rotina inteira daquela instituição. O preço dessa escolha metodológica é estatístico: quando o sorteio acontece por grupo, e não por pessoa, os resultados de residentes da mesma instituição tendem a se parecer entre si, o que reduz a quantidade de informação independente disponível para a análise e exige técnicas estatísticas específicas para não gerar conclusões falsamente precisas. Os pesquisadores usaram justamente essa técnica, chamada de modelo logístico multinível, para tentar equilibrar essa característica do desenho.
O dado que mais interessava, e o que ele realmente mostrou
O desfecho central do estudo era simples de formular: depois que um episódio de dor era documentado no prontuário de um residente, qual a chance de haver, em seguida, uma medida de alívio também registrada? Olhando apenas para os números brutos, sem qualquer ajuste estatístico, a resposta parece favorável ao treinamento: 73,6% dos episódios de dor no grupo treinado tiveram uma medida subsequente documentada, contra 61,9% no grupo controle. Os próprios autores descrevem essa proporção de um jeito simples: três em cada quatro casos no grupo treinado, contra três em cada cinco casos no grupo controle.
Mas números brutos, comparando apenas duas porcentagens, não levam em conta diferenças de idade, sexo ou o fato de que residentes da mesma instituição não são estatisticamente independentes entre si. Por isso, os pesquisadores aplicaram o modelo logístico multinível, ajustado por idade e sexo, considerando a estrutura hierárquica dos dados: o resultado foi uma razão de chances (odds ratio, ou OR) de 1,804, com intervalo de confiança de 95% entre 0,793 e 4,106, e valor de p igual a 0,159. Em uma análise de sensibilidade complementar, mais simples, o resultado foi semelhante: OR de 1,73, intervalo de confiança entre 0,960 e 3,097, p igual a 0,068. Nenhum dos dois atingiu o limiar convencional de significância estatística.
O que significa, na prática, um intervalo que cruza o número 1
Para quem não trabalha com estatística no dia a dia, esses números podem parecer abstratos, mas o raciocínio por trás deles é direto. Uma razão de chances (OR) de 1,804 sugere, isoladamente, que o grupo treinado teve quase o dobro de chance de registrar uma medida após a dor. O problema é que essa estimativa vem acompanhada de uma margem de incerteza, o intervalo de confiança, que representa a faixa de valores plausíveis para o verdadeiro efeito, caso o estudo fosse repetido muitas vezes. Quando esse intervalo inclui o número 1, que representa “nenhuma diferença entre os grupos”, o resultado não pode ser tratado como confirmado, mesmo que o valor central pareça favorável. É exatamente o que aconteceu aqui: o intervalo foi de 0,793 a 4,106, cruzando o 1 com folga. O valor de p, de 0,159, reforça a mesma leitura: a probabilidade de uma diferença desse tamanho aparecer só por acaso, mesmo que não exista diferença real entre os grupos, não é baixa o suficiente para ser descartada.
Uma amostra menor do que o planejado, e o que isso custa
Antes de começar a coletar dados, os pesquisadores calcularam quantos residentes seriam necessários para detectar, com confiança estatística razoável, uma diferença real entre os grupos, caso ela existisse: 93 residentes por grupo, considerando o efeito esperado do desenho por clusters. A amostra final ficou bem abaixo disso: 42 residentes no grupo treinado e 77 no grupo controle, totalizando 119, quando o alvo mínimo seria de 186. Essa diferença, reconhecida pelos próprios autores, tem consequência direta na interpretação dos resultados: um estudo menor do que o planejado tem menos poder estatístico, ou seja, menos capacidade de confirmar como estatisticamente significativa uma diferença real, mesmo quando ela de fato existe. A causa mais provável dessa amostra reduzida foi a pandemia de Covid-19, que forçou o cancelamento e o reagendamento de módulos do treinamento, atrasando o início do período de observação e todas as etapas seguintes do estudo.
Vale registrar também que a maioria dos demais sintomas acompanhados (náusea, vômito, dispneia, fraqueza, cansaço, humor deprimido e ansiedade) não mostrou diferença estatisticamente significativa entre os grupos treinado e controle. O treinamento, isoladamente, não alterou a frequência com que esses sintomas foram identificados nos prontuários. Isso não invalida a intervenção: mostra que seu efeito, se existir, é mais sutil e mais difícil de capturar do que uma capacitação de 40 horas medida em apenas seis meses de observação, em uma amostra pequena, poderia revelar com clareza estatística.
Cuidado paliativo básico e especializado: a distinção alemã que ajuda a entender o estudo
Uma parte importante do desenho do estudo só faz sentido completo quando se conhece a organização do cuidado paliativo na Alemanha, que distingue formalmente dois níveis. O cuidado paliativo básico é prestado pelo médico de família e pela equipe de enfermagem regular da própria instituição, exatamente o nível de cuidado que o treinamento de 40 horas pretendia qualificar. O cuidado paliativo especializado, chamado no país de SOPC (specialised outpatient palliative care, ou cuidado paliativo ambulatorial especializado), é prestado por uma equipe multiprofissional específica, acionada mediante prescrição médica para casos de maior complexidade clínica ou de manejo de sintomas. É essa distinção que explica por que o estudo tratou o acesso ao SOPC como um desfecho secundário, e não como o próprio objeto do treinamento: o objetivo da capacitação era fortalecer o primeiro nível de cuidado, o básico, prestado no dia a dia pela equipe já presente na instituição.
Os dados sobre esse segundo nível também trouxeram achados curiosos, embora sem explicação causal estabelecida. No grupo treinado, mais da metade dos contatos com o médico de família aconteceu por telefone (55,9%); no grupo controle, mais de dois terços foram visitas presenciais na instituição (70,3%), uma diferença estatisticamente significativa. E o intervalo entre a última visita da equipe especializada e o óbito foi, em média, de 3,6 dias no grupo treinado, contra 18,6 dias no grupo controle, também uma diferença significativa. Os próprios autores não conseguiram isolar a causa: pode estar associada ao treinamento, à pandemia, ou simplesmente a preferências pessoais dos profissionais envolvidos. É um lembrete importante de que nem toda diferença estatisticamente significativa vem acompanhada de uma explicação clara, e assumir uma causa não testada seria, também, uma forma de extrapolar além do que os dados sustentam.
O que o CUIDAR+ vê
Sob o princípio da Centralidade no Paciente, o dado mais relevante não é o valor de p, é o próprio ato de cuidado: documentar uma medida de alívio depois de um episódio de dor registrado é, em si, uma resposta de atenção à pessoa, com significância estatística confirmada ou não. O estudo mede, além do efeito clínico direto do treinamento, algo mais amplo: a cultura de atenção da equipe diante do sofrimento relatado.
Sob a Clínica Ampliada, o achado mais interessante talvez não seja o desfecho principal, mas os efeitos colaterais do treinamento sobre a forma como a equipe se relaciona com a rede de cuidado ao redor: a mudança no padrão de contato com o médico de família e a proximidade maior entre a última visita especializada e o óbito sugerem que qualificar a enfermagem pode alterar dinâmicas de cuidado que vão além do sintoma isolado, mesmo quando o efeito clínico direto ainda não está estatisticamente comprovado.
Sob a Honestidade Científica, é preciso ser preciso sobre o que este estudo mostra e o que ele não mostra. Ele não prova que treinar a equipe de enfermagem melhora o manejo de dor em casas de repouso. Ele mostra uma tendência numérica nessa direção, construída sobre uma amostra menor do que a planejada, que não resistiu ao teste estatístico mais rigoroso. Isso não é uma falha da pesquisa, é a ciência recusando prometer mais do que os dados sustentam. O risco real não está em um resultado inconclusivo, está em transformar, na comunicação, uma tendência em prova. Um resultado não confirmado estatisticamente também não significa “não houve efeito”: significa que a evidência disponível, até este ponto, ainda não é suficiente para afirmar isso com confiança, em nenhuma das duas direções. É exatamente por isso que os próprios autores do artigo sugerem, para pesquisas futuras, uma amostra maior e pareamento das instituições por tamanho e localização, em vez de apenas ampliar o volume de dados coletados dentro do mesmo desenho.
Da casa de repouso alemã à realidade das ILPIs brasileiras
Transportar esse debate para o Brasil exige, antes de tudo, reconhecer a escala do que já existe por aqui. Segundo o Censo Demográfico de 2022, divulgado pelo IBGE em 2024, cerca de 161 mil pessoas viviam em instituições de longa permanência para idosos (ILPIs) no país, o equivalente a 0,1% da população total e a 19,2% de todos os moradores de domicílios coletivos. O estudo “Panorama das ILPIs no Brasil”, conduzido pela Fiocruz, estima que cerca de 78% dos residentes dessas instituições apresentam algum grau elevado de dependência para atividades básicas do dia a dia, ou seja, a maioria das pessoas que vivem em ILPIs brasileiras já demanda cuidado próximo e continuado, o perfil exato de quem mais se beneficiaria de uma equipe de enfermagem qualificada em cuidados paliativos. Um levantamento técnico do Ministério dos Direitos Humanos e da Cidadania, publicado em 2024, apontou ainda que apenas 18% das ILPIs do país são públicas, a grande maioria funciona sob gestão filantrópica ou privada, com capacidade de investimento em capacitação continuada extremamente desigual entre instituições.
No plano das políticas públicas, a Resolução nº 41/2018 da Comissão Intergestores Tripartite já incorporou formalmente os cuidados paliativos à Rede de Atenção à Saúde do SUS, reconhecendo esse cuidado como parte da atenção integral à pessoa com doença que ameaça a vida, em qualquer ponto da rede, incluindo, em tese, as ILPIs. Mas o Brasil não possui, até o momento, um levantamento nacional equivalente ao estudo alemão aqui discutido: não sabemos, em escala nacional e com rigor metodológico comparável, quantas equipes de enfermagem em ILPIs brasileiras já passaram por qualificação formal em cuidados paliativos, nem como isso se relaciona com desfechos de conforto e dignidade para os residentes. Essa lacuna de dados é, em si, um problema estrutural: decisões de investimento em formação profissional, tanto públicas quanto filantrópicas, seguem sendo tomadas sem uma base empírica nacional própria.
Isso não é motivo para desânimo, é um ponto de partida honesto. Mesmo um estudo alemão com amostra abaixo do planejado e resultado central não confirmado estatisticamente entrega uma lição valiosa ao contexto brasileiro: qualificar a equipe de enfermagem que já está presente no dia a dia da instituição, o cuidado paliativo básico, é uma intervenção de baixo custo relativo e de implementação viável, mesmo em cenários de recursos limitados, como é a realidade de grande parte das ILPIs brasileiras, majoritariamente filantrópicas e privadas. Não é preciso esperar uma prova estatística definitiva para reconhecer que investir na formação de quem já cuida, todos os dias, de pessoas em fim de vida é, no mínimo, uma aposta razoável, sustentada por uma tendência consistente de dados internacionais, e alinhada aos princípios que já orientam formalmente a Rede de Atenção à Saúde do SUS.
Baseado em: Radicke F, Rehner-Stegen L, Krause H, Buchhold B, Nonnenberg D, Dombrowski JS, Hoffmann W, van den Berg N. Better palliative care for residents of inpatient nursing homes through qualification of nursing staff, a cluster randomised study. BMC Palliative Care. 2026;25:209. DOI: 10.1186/s12904-026-02224-8. Registro do ensaio: German Clinical Trials Register, DRKS00020749. Este conteúdo tem finalidade exclusivamente educacional e científica, em conformidade com a CFM Resolução nº 2.336/2023. Responsável científica: Dra. Isis A. Cunácia Massaro (Medicina Interna, Nefrologia, Cuidados Paliativos, Bioética Clínica).