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Existe uma suposição comum na prática clínica: falar abertamente sobre um prognóstico incerto tira a esperança do paciente. Por isso, muitos profissionais preferem o silêncio, a vaguidão ou o adiamento dessa conversa. Uma revisão sistemática publicada em 2026 no BMJ Open, que reuniu 205 estudos e 46.579 pessoas em 11 países, chegou a uma conclusão que desafia essa suposição: evitar a conversa está associado a mais sofrimento, não a menos.
Uma síntese de décadas de evidência sobre um mesmo dilema
O estudo, conduzido por pesquisadores da Universidade de Cambridge e colaboradores, é uma revisão sistemática realista (realist review), relatada segundo os padrões RAMESES e registrada previamente no Prospero. Diferente de um ensaio clínico, esse desenho não mede efeito estatístico: ele constrói uma teoria explicativa de como, por que e para quem a comunicação de incerteza prognóstica funciona, a partir da síntese qualitativa de 205 estudos. O resultado foram 52 Configurações Contexto-Mecanismo-Resultado, organizadas em oito áreas temáticas que vão da formação do clínico ao momento certo de iniciar a conversa.
O medo de tirar a esperança, e o que a evidência mostra
O motivo mais citado para evitar a conversa sobre um prognóstico incerto é o receio de retirar a esperança da pessoa. A síntese de evidências aponta na direção oposta: evitar essa conversa está associada a mais falsa esperança, mais ansiedade e mais desconfiança nos profissionais de saúde. Pacientes sem informação prognóstica clara relatam, em estudos incluídos na revisão, maior probabilidade de vivenciar ansiedade do que aqueles que tiveram acesso a uma comunicação honesta, ainda que incerta. Os autores são explícitos: o receio do clínico de tirar a esperança do paciente é, com frequência, infundado.
Por que a conversa costuma chegar tarde demais
Clínicos tendem a superestimar sistematicamente o tempo de vida restante de seus pacientes. Instrumentos de apoio, como a pergunta surpresa (perguntar-se “eu ficaria surpreso se esta pessoa morresse nos próximos 12 meses?”), ajudam a ampliar o raciocínio clínico, mas têm acurácia limitada. O efeito prático, relatado de forma consistente por pacientes, famílias e equipes nos estudos revisados, é que a conversa sobre incerteza prognóstica costuma acontecer tarde demais, quando já resta pouco tempo para o planejamento de cuidado. Essa oportunidade perdida está associada a arrependimento e a luto não resolvido entre cuidadores.
Nem todo mundo quer saber do mesmo jeito
A revisão não recomenda uma fórmula única. A maioria das pessoas deseja uma comunicação honesta e sensível sobre a incerteza, combinada com empatia e espaço para um otimismo realista, mas essa preferência varia entre indivíduos e pode mudar ao longo da doença. Os autores destacam que honestidade sobre incerteza não significa o clínico declarar “não sei” e encerrar o assunto: a linguagem recomendada usa marcadores de probabilidade, como “acho”, “poderia” e “provavelmente”, além de prazos aproximados (dias, semanas, meses ou anos) em vez de datas exatas, mantendo a porta aberta para conversas futuras.
O paradoxo que os próprios autores nomeiam
Os autores descrevem explicitamente um paradoxo: pacientes e cuidadores querem ser informados, ao mesmo tempo em que temem o futuro e o impacto emocional de saber. Uma cuidadora, citada em um dos estudos incluídos na revisão, resume esse paradoxo: “independentemente do risco de tirar a esperança, ela ia querer saber.” Os próprios autores fazem uma ressalva importante de honestidade científica: a evidência de que comunicar a incerteza reduz a esperança do paciente é, segundo a própria revisão, limitada, o que reforça que o silêncio não é uma escolha neutra nem comprovadamente protetora.
Ferramentas estruturadas para uma conversa difícil
Comunicar incerteza com honestidade não depende exclusivamente do talento individual de cada profissional para improvisar diante de uma situação delicada. A literatura de comunicação em saúde já desenvolveu protocolos estruturados, testados internacionalmente, que reduzem essa dependência da sensibilidade pessoal. O SPIKES (Setting, Perception, Invitation, Knowledge, Empathy, Strategy) organiza a conversa de más notícias em seis etapas, desde preparar o ambiente até verificar a compreensão da pessoa ao final. A estratégia “ask-tell-ask” (perguntar, informar, perguntar) começa verificando o que a pessoa já sabe ou quer saber, oferece a informação de forma proporcional a essa necessidade, e checa a compreensão antes de avançar, evitando tanto o excesso quanto a insuficiência de informação. Já o Serious Illness Conversation Guide propõe um roteiro estruturado para conversas sobre prognóstico e valores em doença grave, testado em diferentes contextos clínicos.
Esses protocolos não eliminam a incerteza real da doença, e não pretendem fazê-lo. O que oferecem é uma estrutura replicável para que a incerteza seja comunicada com consistência, independentemente de o profissional se sentir naturalmente confortável ou não com esse tipo de conversa. Isso é relevante porque a revisão identifica exatamente a tolerância pessoal à ambiguidade como fator determinante de se a conversa acontece. Um protocolo estruturado reduz o peso dessa variável individual, tornando a comunicação de incerteza menos dependente do perfil de cada clínico e mais parecida com uma competência ensinável e avaliável, como qualquer outra habilidade clínica.
O que a revisão não pode responder
Os próprios autores demarcam com clareza os limites do que essa síntese permite concluir. A revisão buscou reunir evidência suficiente para construir uma teoria explicativa, não esgotar toda a literatura existente sobre o tema, o que é uma limitação inerente ao desenho realista, não uma falha pontual. A maior parte dos 205 estudos incluídos vem de países de alta renda, como Estados Unidos, Reino Unido, Europa continental e Austrália, e os próprios autores alertam que perspectivas de países de baixa e média renda estão sub-representadas. Isso é particularmente relevante para os fatores socioculturais que moldam como cada pessoa prefere receber informações difíceis: a revisão reconhece que essa é justamente a área com evidência de suporte mais frágil dentro de toda a teoria construída.
Há também uma questão de qualidade metodológica a considerar. Dos 205 estudos incluídos, os próprios autores classificaram 82 como de alto rigor metodológico, 76 como moderado e 47 como baixo, sendo que a maioria dos estudos de rigor mais baixo não envolvia coleta de dados primários. Isso não invalida a teoria construída, mas reforça que ela deve ser lida como uma síntese qualitativa robusta, e não como um conjunto de evidências de peso estatístico uniforme. Os próprios autores recomendam explicitamente trabalho empírico adicional para validar e refinar essa teoria, o que sinaliza honestidade científica: uma revisão realista bem conduzida aponta o que ainda precisa ser testado, além do que já pode orientar a prática.
Isso significa que transportar diretamente as conclusões para a realidade brasileira, sem qualificação, seria overclaiming: repetir aqui um erro que a própria revisão evita cometer. O que pode ser afirmado com segurança é o achado geral, mais robusto e menos dependente de contexto cultural específico: evitar a conversa sobre incerteza tende a estar associado a mais sofrimento do que enfrentá-la com honestidade. Como esse princípio se traduz em preferências culturais específicas de pacientes brasileiros, em diferentes regiões e contextos socioeconômicos do país, é uma pergunta de pesquisa em aberto, não uma resposta que a revisão já oferece.
O que o CUIDAR+ vê
Para o CUIDAR+, esses achados confirmam um princípio central da Centralidade no Paciente: decidir por alguém, em nome de poupá-la, é retirar dela o direito de se preparar para o próprio futuro. E, sob a ótica da Clínica Ampliada, a revisão evidencia que a tolerância do profissional à própria incerteza não é um detalhe de personalidade ou estilo de comunicação: é uma competência clínica que determina, na prática, se essa conversa vai ou não acontecer. O problema raramente está em falar sobre o que não se sabe ao certo. Está em não falar.
No contexto do sistema de saúde brasileiro, essa competência costuma ser tratada como habilidade pessoal do profissional, e não como conteúdo formal de currículo médico e de enfermagem. Programas de residência em clínica médica, oncologia e geriatria raramente reservam carga horária dedicada a protocolos estruturados de comunicação, como o SPIKES ou o “ask-tell-ask”, diferente do que já ocorre em programas de cuidados paliativos de referência em outros países. A pressão assistencial do SUS, com consultas curtas e equipes sobrecarregadas, reduz ainda mais o espaço para conversas que exigem tempo, escuta e tolerância à ambiguidade, especialmente na atenção primária, que costuma ser a porta de entrada para o diagnóstico de doenças graves.
Incorporar o treinamento estruturado em comunicação de incerteza prognóstica, à semelhança de protocolos já validados internacionalmente, é uma agenda concreta de formação, não apenas uma recomendação abstrata. Isso envolve currículos de graduação e residência médica e de enfermagem, educação permanente para equipes já atuantes, e a criação de espaços institucionais, como reuniões multiprofissionais de discussão de caso, onde a incerteza prognóstica possa ser nomeada e trabalhada em equipe, em vez de recair sobre o julgamento isolado de um único profissional. Tratar essa conversa como parte central da prática clínica, e não como um extra dependente da sensibilidade individual de cada profissional, é o que a evidência internacional já indica como caminho, e o que falta estruturar na formação em saúde no Brasil.
Baseado em: Etkind SN, Weetman K, Hyams K, Acharya T, Shokraneh F, MacArtney JI. Improving communication of prognostic uncertainty in advanced illness: a realist review. BMJ Open 2026;16:e115385. DOI: 10.1136/bmjopen-2025-115385. Este conteúdo tem finalidade exclusivamente educacional e científica, em conformidade com a CFM Resolução nº 2.336/2023. Responsável científica: Dra. Isis A. Cunácia Massaro (Medicina Interna, Nefrologia, Cuidados Paliativos, Bioética Clínica).