Slides do Carrossel
Um profissional de ambulância sueco tentou, por várias horas, contato com um médico de plantão da atenção primária. Não conseguiu. O paciente, idoso, com múltiplas doenças crônicas, “absolutamente não queria ir ao hospital e desejava morrer em casa”. Sem limitações de tratamento documentadas, sem retorno de ninguém que pudesse assumir o caso a distância, o profissional fez o que lhe pareceu a única saída possível: convenceu o paciente a acompanhá-lo até o pronto-socorro. Horas depois, ali, já com limitações de tratamento finalmente implementadas, o paciente morreu. A frase do próprio respondente, registrada em um survey com profissionais de saúde de Estocolmo, resume o que os dados deste estudo qualitativo tentam explicar: “The patient wished to end their life at home but instead died in the ED.” Este artigo do blog aprofunda o que o carrossel desta semana só pôde sugerir: como o sistema de saúde sueco, mesmo bem-estruturado, ainda falha em reconhecer a tempo quem precisa de cuidado paliativo, e o que esse achado tem a dizer sobre o SUS.
Um tema que apareceu sem ser perguntado
O estudo, publicado em 2026 na Scandinavian Journal of Primary Health Care, não nasceu com a pergunta “por que idosos com necessidades paliativas vão ao pronto-socorro”. Nasceu de um survey maior, ainda não publicado à parte, sobre causas de visitas evitáveis ao PS por idosos com múltiplas condições crônicas em geral. Ao codificar as respostas textuais livres desse survey, os pesquisadores perceberam que um conjunto delas formava um eixo temático distinto, relacionado a cuidados paliativos, e decidiram extraí-lo para uma reanálise dedicada. A metodologia é a análise de conteúdo indutiva de Graneheim e Lundman: cada unidade de significado do texto é condensada, codificada, agrupada em subcategorias e categorias, até chegar a um tema interpretativo mais abstrato. É um desenho descritivo qualitativo, sem hipótese testada, sem medida de associação e sem inferência causal. O valor está na riqueza do que os profissionais escreveram, não em um número.
Quarenta e quatro vozes, seis lugares diferentes
O survey original ouviu 100 profissionais de saúde, entre médicos, enfermeiros registrados, auxiliares de enfermagem e um fisioterapeuta, distribuídos por seis provedores de cuidado em áreas urbanas e suburbanas de Estocolmo: atenção primária, atendimento domiciliar fora do horário comercial, pronto-socorro, geriatria, serviços de ambulância e atendimento domiciliar avançado, uma modalidade de cuidado especializado contínuo prestado no domicílio. Desses 100, 44 mencionaram, em pelo menos uma resposta, algo relacionado a necessidades paliativas, mesmo sem terem sido perguntados diretamente sobre o tema. A contribuição de cada provedor variou bastante: 78% dos profissionais de atendimento domiciliar avançado tocaram no assunto, contra 18% das práticas de atenção primária. A amostragem foi por cotas, não probabilística, com meta de 20 respondentes por grupo que nem sempre foi atingida, o que limita quanto esses números podem ser generalizados além do contexto sueco estudado.
Reconhecimento tardio: o achado central
A primeira subcategoria identificada trata de reconhecer a necessidade paliativa e iniciar o cuidado a tempo. Um profissional de geriatria resume o problema em uma frase seca: “Patients are identified as requiring palliative care far too late” (pacientes são identificados como precisando de cuidados paliativos tarde demais). No pronto-socorro, a mesma percepção aparece como uma pergunta que o próprio profissional se faz diante de cada caso: será mesmo necessário enviar um paciente de 90 anos, frágil e com múltiplas doenças, para a emergência, ou seria possível concentrar o esforço no alívio de sintomas, avaliando se aquela pessoa tem reserva funcional para tolerar um cuidado intensivo? O caso do profissional de ambulância, descrito na abertura deste artigo, é a ilustração mais direta dessa subcategoria: o reconhecimento chegou, mas chegou dentro do pronto-socorro, não antes dele.
Decisões que chegam tarde demais para quem decide
A segunda subcategoria da primeira categoria trata de incluir pacientes e familiares na decisão compartilhada. Segundo os respondentes, conversas sobre reanimação cardiopulmonar e sobre os limites do cuidado intensivo costumam ocorrer só depois de uma deterioração aguda, quando a urgência da situação deixa pouco espaço para reflexão. Um profissional do pronto-socorro descreve a alternativa: discussões antecipadas e proativas com idosos frágeis e seus familiares sobre metas de cuidado são necessárias para esclarecer o que o hospital pode, de fato, contribuir para a qualidade de vida quando a doença se agrava. Um caso relatado por um profissional de atendimento domiciliar mostra como isso falha mesmo quando existe decisão prévia: um paciente já classificado como em fase paliativa tardia por um médico geriatra ainda assim foi levado ao PS, porque familiares ansiosos chamaram uma ambulância antes da visita domiciliar planejada, e o médico responsável, diante do conflito entre a decisão clínica registrada e a vontade da família naquele momento, acabou emitindo o encaminhamento.
Sem remédio em casa, sem alternativa ao pronto-socorro
A segunda categoria do estudo desloca o olhar da decisão para a entrega do cuidado em domicílio. Sua primeira subcategoria trata do planejamento de cuidado e do manejo de sintomas em casa. Um profissional do atendimento domiciliar fora do horário comercial relata o caso de um paciente em fase final de vida enviado ao PS simplesmente porque o serviço de plantão não tinha, naquele momento, medicações para aliviar dor, respiração ruidosa ou ansiedade, e resume a consequência sem meias palavras: enviar um paciente assim ao pronto-socorro só causa sofrimento desnecessário, para o paciente e para a família. Um profissional de geriatria propõe uma direção concreta: conexões estruturadas entre equipes de atendimento domiciliar e unidades de cuidado paliativo, permitindo internações diretas e um vínculo de continuidade que hoje, para pacientes não ligados a serviços paliativos especializados, simplesmente não existe.
Quando a informação não viaja com o paciente
A segunda subcategoria da entrega do cuidado em domicílio trata da transferência de informação sobre as preferências do paciente entre casas de repouso, atendimento domiciliar, atenção primária e ambulâncias. Um profissional do PS descreve uma cena recorrente: pacientes idosos chegam sem que fique claro se alguém avaliou limitações de tratamento antes de uma ambulância ser chamada. Um caso relatado no pronto-socorro concentra o problema: um paciente idoso multimórbido, com insuficiência renal terminal, já havia recusado diálise e não sentia dor, ansiedade ou qualquer sinal de sofrimento agudo. Ainda assim, foi levado ao PS de madrugada por causa de um exame de sangue, com creatinina muito elevada, colhido mais cedo naquele dia “por razões não esclarecidas”. Terminou internado para cuidados paliativos no hospital quando, na avaliação do próprio profissional, provavelmente estaria melhor permanecendo em casa, com bons cuidados de enfermagem.
O que os próprios autores dizem que este estudo não prova
Os autores são explícitos sobre os limites do que construíram. A proporção de 44 entre 100 respondentes não deve ser lida como medida de prevalência: os profissionais não foram perguntados diretamente sobre cuidados paliativos, e o peso analítico de um tema em pesquisa qualitativa vem da riqueza dos dados, não da frequência com que aparece. O desenho de survey, sem possibilidade de perguntas de acompanhamento, impediu qualquer avaliação formal de saturação de dados. A amostragem por cotas não garante representatividade, e a meta de 20 respondentes por grupo não foi atingida em todos os provedores. O estudo também recolheu apenas a perspectiva de profissionais de saúde, sem incluir pacientes, familiares ou equipes municipais de assistência domiciliar, e foi conduzido em um contexto urbano específico: estudos noruegueses citados na discussão sugerem que médicos de família em áreas rurais assumem papel mais ativo em cuidados paliativos do que os de contextos urbanos, o que limita a transferibilidade do achado mesmo dentro da Escandinávia. Um dado de contexto, vindo do registro paliativo sueco e não deste estudo, ajuda a situar o problema: em 2024, quase 80% das pessoas que morreram em cuidados paliativos especializados na Suécia tinham câncer, o que sugere que pacientes com outras doenças crônicas avançadas, como o perfil descrito neste artigo, seguem menos reconhecidos pelo sistema.
O que o CUIDAR+ vê
Sob a Centralidade no Paciente, o caso da abertura deste artigo é didático: quando um profissional passa horas tentando contato com um médico de plantão e, sem alternativa, precisa convencer o paciente a ir contra a própria vontade explícita, é a pessoa mais vulnerável da equação que paga o custo de uma estrutura que falhou em responder a tempo. Sob a Clínica Ampliada, o padrão que atravessa as quatro subcategorias não é falta de competência individual, é ausência de estrutura: medicação de alívio sintomático disponível em casa, discussão prévia de metas de cuidado e comunicação que efetivamente conecte atenção primária, atendimento domiciliar, ambulância e pronto-socorro. Sob a Honestidade Científica, vale repetir o que os próprios autores fazem questão de dizer: este é um estudo qualitativo, que não mede quantos casos como este existem. Seu valor está na riqueza dos relatos e no padrão que eles revelam, não em uma estatística de prevalência.
O que isso tem a dizer sobre o SUS
A Suécia tem um sistema de saúde universal, atendimento domiciliar avançado estruturado e ainda assim produz relatos como os deste estudo. No Brasil, a articulação entre atenção primária, atendimento domiciliar e pronto-socorro para idosos com múltiplas condições crônicas e necessidades paliativas é, na maior parte do território, mais frágil do que a sueca, não mais forte. O Programa Melhor em Casa e as equipes de atenção domiciliar do SUS existem, mas cobrem uma fração pequena da demanda, e a comunicação entre esses serviços e a Unidade Básica de Saúde de referência raramente é sistemática. Faltam, na maioria dos municípios, medicações de alívio sintomático disponíveis fora do horário comercial fora do ambiente hospitalar, e a discussão de metas de cuidado, quando acontece, costuma ser tardia e pouco documentada de forma acessível a quem atende o paciente numa emergência. O resultado é previsível: o pronto-socorro brasileiro segue funcionando, com frequência, como porta de entrada para o cuidado paliativo que deveria ter começado na atenção primária. Reconhecer a tempo, documentar a decisão e garantir que ela viaje com o paciente entre os serviços não é um refinamento de sistemas já maduros. É o ponto de partida que ainda falta construir.
Baseado em: Bring H, Bergqvist M, Modig K, Bastholm-Rahmner P, Schmidt-Mende K. Drivers of avoidable emergency department visits in older adults with multiple long-term conditions and palliative care needs: a qualitative survey across six care providers. Scandinavian Journal of Primary Health Care. 2026;44(1):2709432. DOI: 10.1080/02813432.2026.2709432. Este conteúdo tem finalidade exclusivamente educacional e científica, em conformidade com a CFM Resolução nº 2.336/2023, sem promessa de resultado, depoimento como prova de eficácia, comparação antes/depois ou caso clínico real identificável. Responsável científica: Dra. Isis A. Cunácia Massaro, CRM/SP 92.540, RQE 54.561 (Clínica Médica, Nefrologia, Cuidados Paliativos, Bioética Clínica).