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Uma válvula cardíaca pode ser trocada com perfeição técnica e, ainda assim, a pessoa que a recebeu pode considerar aquele resultado um fracasso. Essa possibilidade, incômoda e pouco formalizada na prática clínica, é o ponto de partida de um framework publicado em 2026 no European Heart Journal, assinado por pesquisadores da McGill University, do Jewish General Hospital e da University of Washington. O artigo propõe uma distinção que a cardiologia raramente nomeia com clareza: entre a intervenção que falha porque não funciona e a intervenção que falha mesmo funcionando. Para idosos com doença cardíaca avançada, muitas vezes vivendo com fragilidade, múltiplas comorbidades ou expectativa de vida limitada, essa distinção não é acadêmica. Ela decide se um procedimento de alto risco, um dispositivo implantado ou uma reanimação prolongada serve, ou não, à pessoa que vai carregar suas consequências pelo resto da vida.
Duas formas de fracasso que a cardiologia costuma tratar como uma só
O artigo é uma revisão de estado da arte, não um estudo com amostra própria: os autores não coletaram nem analisaram dados originais, e o valor do texto está em sintetizar e organizar conceitualmente uma literatura dispersa. A proposta central separa dois tipos de futilidade médica. A futilidade quantitativa descreve uma intervenção com chance extremamente baixa de alcançar o resultado clínico pretendido, o sentido mais intuitivo da palavra. A futilidade qualitativa é mais sutil: a intervenção alcança, ou tem grande chance de alcançar, o objetivo fisiológico pretendido, mas não melhora, ou chega a piorar, a qualidade de vida global do paciente de um modo compatível com os valores e objetivos dele. Essa segunda categoria é a mais difícil de identificar no dia a dia clínico, porque, tecnicamente, tudo correu bem.
O mnemônico A-B-C-D-E e o alerta contra tratar fragilidade como sentença
O framework propõe um mnemônico para sinalizar fragilidade grave e risco proibitivo: demência avançada, condição de acamado, caquexia ou sarcopenia grave, incapacidade para atividades básicas do dia a dia e doença orgânica em estágio terminal. A fragilidade tem prevalência de até 60% em coortes de idosos com insuficiência cardíaca ou candidatos à troca valvar aórtica transcateter, e o Essential Frailty Toolset, um dos escores citados, mostra a diferença que ela faz na prática: severidade 1 em 5 associa-se a 20% de risco de morte ou incapacidade em um ano após o procedimento; severidade 5 em 5, a 79%. Ainda assim, os próprios autores fazem questão de separar os dois conceitos: fragilidade e futilidade não são sinônimos. A fragilidade aumenta a probabilidade de uma intervenção ser fútil, mas tratá-la como critério determinístico isolado desqualificaria, de forma injusta, um número excessivo de pacientes que poderiam se beneficiar do procedimento.
Quando o modelo acerta a população e erra a pessoa
Um dos exemplos mais contundentes do artigo vem de uma coorte avaliada pelo escore APACHE III: pacientes com mortalidade prevista acima de 95%, em dois dias consecutivos de avaliação, tiveram 23% de sobrevida até a alta hospitalar, a maioria com incapacidade grave. O caso ilustra um limite estrutural dos modelos preditivos de risco: eles costumam ter boa discriminação no nível populacional e, ao mesmo tempo, baixa acurácia no nível do paciente individual. Tabelas atuariais de expectativa de vida sofrem de um problema parecido, segundo os autores: “carecem de granularidade” e tendem a superestimar o tempo restante em quem está clinicamente mais comprometido. A conclusão prática que o framework tira disso não é descartar os números, mas usá-los com “cautela e humildade”, como guia de decisão, nunca como veredito automático sobre o valor de continuar tratando alguém.
Risco proibitivo não é a mesma coisa que futilidade
O artigo também separa dois conceitos que costumam ser usados como sinônimos na prática clínica: risco proibitivo e futilidade. Risco proibitivo é definido, em estudos citados de intervenção cardíaca, como probabilidade prevista de mortalidade ou morbidade irreversível acima de 50% em 30 dias, ou presença de fatores de risco graves, entre eles aorta em porcelana, tórax hostil, doença hepática grave, hipertensão pulmonar grave, disfunção grave de ventrículo direito, imunossupressão ativa, quimioterapia ativa, diátese hemorrágica, imobilidade e demência grave. Uma intervenção de risco proibitivo pode não ser fútil, se não houver alternativa e o paciente puder se beneficiar de forma expressiva segundo seus próprios objetivos de cuidado. O inverso também é verdadeiro: uma intervenção de risco baixo pode ser fútil, se não houver expectativa razoável de benefício alinhado ao que o paciente valoriza, como no exemplo citado pelos autores de fluidos intravenosos administrados a uma pessoa em choque cardiogênico refratário e fim de vida. Por essa razão, parte da literatura vem propondo substituir o termo “fútil” por “potencialmente inadequado do ponto de vista médico” nas conversas clínicas, um ajuste de linguagem que reduz a carga de julgamento sobre o paciente e a família sem abrir mão do rigor da avaliação.
Oito domínios de vida antes de perguntar se um procedimento é possível
Para operacionalizar a ideia de futilidade qualitativa, o framework propõe mapear, na conversa com o paciente, oito domínios de qualidade de vida: sintomas, funcionamento físico, funcionamento mental, espiritualidade, papel social, autonomia, interação social e satisfação com o ambiente. A referência citada pelos autores, de um painel de especialistas em cuidado cardiovascular multidisciplinar, define tomada de decisão compartilhada de um jeito que vale a pena reter: não é apenas consentimento informado, nem apenas o uso de uma ferramenta de apoio à decisão, mas “uma conversa estruturada que garante que as preferências do paciente sejam integradas às decisões clínicas”. A sequência prática que o artigo recomenda, ao final, é direta: mapear os domínios relevantes, perguntar o que mais importa, projetar os efeitos esperados da intervenção sobre esses domínios e só então decidir se o alinhamento é suficiente para justificar prosseguir.
Cuidado paliativo intervencionista: uma ideia que confronta o senso comum
Um dos pontos mais originais do artigo é terminológico e, ao mesmo tempo, clínico. Os autores descrevem que cuidados paliativos foram historicamente equiparados a desistência, a uma linha divisória rígida entre tratar e cuidar, com a segunda opção percebida como passiva. Para confrontar essa visão, cunham o termo “cuidado paliativo intervencionista”: uma postura em que o controle agressivo de sintomas convive, desde cedo no curso da doença, com procedimentos invasivos, sempre que isso estiver alinhado ao que o paciente valoriza. Os autores também nomeiam o “imperativo tecnológico”, a propensão da equipe clínica a sentir que precisa fazer algo diante da doença grave, e recomendam escrutinar esse impulso com cuidado. O artigo recupera ainda as quatro trajetórias de fim de vida descritas por Lunney et al.: morte súbita, doença terminal, fragilidade e falência de órgão, sendo esta última a mais comum em insuficiência cardíaca, caracterizada por status funcional variável e declínio geral, mas não linear.
O que o CUIDAR+ vê
Sob a Centralidade no Paciente, o achado mais relevante deste framework é que ele desloca a pergunta clínica de “esse procedimento é tecnicamente possível?” para “esse procedimento serve aos objetivos desta pessoa?”, uma mudança pequena na frase e grande na prática. Sob a Clínica Ampliada, a proposta de mapear oito domínios de qualidade de vida, em vez de decidir a partir de um único escore de risco, reconhece que fragilidade e prognóstico são multidimensionais, e que reduzir essa complexidade a um número isolado empobrece a decisão. Sob a Honestidade Científica, o convite dos próprios autores à “cautela e humildade” ao aplicar modelos preditivos de risco é uma lição válida para qualquer prática baseada em evidências: um modelo bom para a população não é, automaticamente, bom para prever o que vai acontecer com uma pessoa específica.
O que esse framework tem a dizer sobre o cuidado cardiovascular no Brasil
O Brasil envelhece rapidamente, e a doença cardiovascular segue como uma das principais causas de internação e óbito em idosos no país. Procedimentos como a troca valvar aórtica transcateter já estão disponíveis em centros de referência do SUS e da saúde suplementar, mas a decisão de indicá-los, ou de não indicá-los, ainda costuma se apoiar quase exclusivamente em escores de risco cirúrgico, com pouco espaço estruturado para perguntar ao paciente o que ele valoriza. A tradição médica brasileira, historicamente mais paternalista do que dialógica, torna a tomada de decisão compartilhada uma mudança cultural real, não apenas um protocolo a mais no prontuário. Integrar cuidados paliativos precocemente à cardiologia, como o conceito de cuidado paliativo intervencionista propõe, ainda é incomum nos serviços brasileiros de cardiologia, mesmo com uma população de idosos frágeis crescendo dentro desses mesmos serviços. Perguntar o que importa para o paciente antes de indicar um procedimento de alto risco não atrasa a decisão clínica. É o que garante que ela sirva a ele.
Baseado em: Arcens M, Kirkpatrick JN, Afilalo J. Decision-making for older adults with advanced heart disease: a framework for balancing benefit versus futility. European Heart Journal. 2026;47(31):4242-4250. DOI: 10.1093/eurheartj/ehaf351. Este conteúdo tem finalidade exclusivamente educacional e científica, em conformidade com a CFM Resolução nº 2.336/2023, sem promessa de resultado, depoimento como prova de eficácia, comparação antes/depois ou caso clínico real identificável. Responsável científica: Dra. Isis A. Cunácia Massaro, CRM/SP 92.540, RQE 54.561 (Clínica Médica, Nefrologia, Cuidados Paliativos, Bioética Clínica).