Slides do Carrossel
Quando o encaminhamento para cuidados paliativos chega nos últimos 30 dias de vida, é a família quem decide, em quase 4 de cada 10 casos, suspender o tratamento de suporte à vida em nome da pessoa doente. Quando esse mesmo encaminhamento acontece mais de 90 dias antes da morte, a decisão volta para a própria pessoa em quase 8 de cada 10 casos. Essa é a descoberta central de um estudo publicado em 2026 na revista Supportive Care in Cancer, que acompanhou 6.151 pessoas com câncer atendidas em um hospital universitário da Coreia do Sul. O carrossel desta semana apresentou os números principais desse achado. Este artigo aprofunda o desenho do estudo, os conceitos de diretiva antecipada e de ordem médica sobre suporte à vida, a hipótese dos próprios autores sobre por que o atraso no encaminhamento persiste, e o que esse achado internacional tem a dizer sobre o acesso a cuidados paliativos precoces em oncologia no sistema de saúde brasileiro.
O desenho do estudo: o que ele mostra, e o que não permite concluir
O estudo é uma coorte retrospectiva e unicêntrica, conduzida no Seoul National University Hospital, com dados clínicos vinculados à base nacional de sinistros de saúde da Coreia do Sul (National Health Insurance Service). Dos 6.721 pacientes com câncer inicialmente identificados, 570 foram excluídos por local de consulta inadequado, dados essenciais ausentes ou data de óbito não verificável, restando 6.151 pessoas encaminhadas para cuidados paliativos entre janeiro de 2018 e dezembro de 2022, com óbito confirmado até junho de 2023. O tempo entre a primeira consulta paliativa e a morte foi dividido em três grupos definidos a priori: tardio, até 30 dias antes da morte (43,3% da amostra); intermediário, de 31 a 90 dias (32,9%); e precoce, mais de 90 dias (23,8%). Encaminhamentos mais precoces foram mais comuns entre pacientes mais idosos, com doença mais longa, cobertos por assistência de baixa renda ou com tumores sólidos de pulmão; pacientes com câncer hematológico ou gastrointestinal não colorretal foram mais encaminhados tardiamente. É importante frisar o que este desenho não permite: por ser observacional, o próprio estudo declara explicitamente que as relações temporais entre encaminhamento e desfechos não podem ser determinadas com certeza, e que essas associações não devem ser interpretadas como causais.
O “precoce” que ainda chega tarde
Um detalhe metodológico muda a leitura de todo o estudo: mesmo o grupo chamado de “precoce” (mais de 90 dias antes da morte) ainda está além da janela recomendada pelas diretrizes internacionais de oncologia, que sugerem encaminhamento em até 8 semanas a partir do diagnóstico de doença avançada. Ou seja, os benefícios descritos neste artigo, por maiores que sejam, partem de um patamar que os próprios autores consideram aquém do ideal. A estagnação também aparece na linha do tempo: entre 2018 e 2022, a proporção de pacientes encaminhados enquanto ainda estavam em tratamento oncológico ativo mais que dobrou, de 12,3% para 26,0%, mas o intervalo mediano entre a consulta paliativa e a morte permaneceu praticamente parado, entre 32 e 39 dias. Mais gente chegando “em paralelo” ao tratamento não significa que está chegando mais cedo. Uma análise exploratória reforça essa tensão: pacientes ainda em tratamento ativo no momento do encaminhamento foram mais frequentemente encaminhados de forma precoce (36,0% vs. 20,6%), mas tiveram bem menos acesso a hospice domiciliar ou de internação, concentrando-se em hospice por consultoria (67,0% vs. 56,0%), um padrão que os autores atribuem a regras administrativas que, com frequência, exigem a suspensão do tratamento oncológico como condição para entrar num programa de hospice.
Diretiva antecipada, ordem de suporte à vida e o equivalente brasileiro
O encaminhamento precoce está associado a mais conclusão de diretiva antecipada de vontade, documento em que a pessoa registra, enquanto ainda tem capacidade de decidir, suas preferências sobre tratamentos futuros: 68% no grupo precoce, contra 52% no grupo tardio (odds ratio ajustado, ou aOR, de 1,98; intervalo de confiança de 95%, ou IC 95%, entre 1,73 e 2,27). O estudo também mediu quem, de fato, assina a decisão sobre suspender ou não iniciar um tratamento de suporte à vida quando ele deixa de trazer benefício, o que no sistema coreano é formalizado por um documento equivalente ao POLST americano (Physician Orders for Life-Sustaining Treatment), uma ordem médica assinada com a pessoa ou a família orientando a equipe sobre manter ou não essas medidas. No grupo precoce, 77,6% dessas decisões foram tomadas pela própria pessoa, contra 60,5% no grupo tardio (aOR 2,28; IC 95% 1,86-2,80); como contrapartida direta, a decisão pela família caiu de 39,5% (tardio) para 22,4% (precoce). O Brasil não tem um documento idêntico ao POLST, mas a diretiva antecipada de vontade (regulamentada pela Resolução CFM nº 1.995/2012) e as ordens de não-reanimação registradas em prontuário cumprem função equivalente, embora ainda estejam longe de fazer parte da rotina assistencial na maioria dos serviços do país.
Hospice domiciliar e o cuidado agressivo que desaparece
Entre todos os desfechos medidos, o acesso a hospice domiciliar, modalidade de cuidado especializado de fim de vida prestada na casa da pessoa, apresentou a maior diferença relativa do estudo inteiro: 12,6% no grupo precoce contra apenas 2,4% no grupo tardio (aOR 5,69; IC 95% 4,25-7,64). O uso geral de hospice (somando internação, domicílio e consultoria) foi mais alto no grupo intermediário (78,1%), seguido do precoce (76,6%) e do tardio (72,0%). Ao mesmo tempo, o encaminhamento precoce está associado a uma queda acentuada no que o estudo chama de cuidado agressivo de fim de vida: visitas a pronto-socorro no último mês de vida caem de 60,8% (tardio) para 32,5% (precoce), quimioterapia nas últimas 2 semanas de vida cai de 51,3% para 30,1%, internação em UTI cai de 5,4% para 2,2%, e a chance de ventilação mecânica é 27% menor (aOR 0,73). Um achado chama atenção pela ausência de diferença: a taxa de ressuscitação cardiopulmonar ficou baixa e praticamente igual entre os três grupos (2,7% a 2,8%), sugerindo que esse desfecho específico não responde ao momento do encaminhamento da mesma forma que os demais. Os custos médicos seguem a mesma direção (US$ 5.795 vs. US$ 3.096 no último mês de vida), mas os próprios autores alertam que essa comparação é descritiva, sem ajuste estatístico formal, e não deve ser lida com o mesmo peso das demais associações.
O que o CUIDAR+ vê
Centralidade no Paciente: autonomia no fim da vida não é um detalhe procedimental a ser cumprido quando o tempo permite. É a diferença entre uma pessoa decidir sobre o próprio corpo e uma família decidir em seu lugar, sob pressão e sem tempo de processar a informação. Clínica Ampliada: um sistema em que o intervalo mediano entre consulta paliativa e óbito ficou estagnado em 32 a 39 dias por cinco anos seguidos, mesmo com mais pessoas chegando encaminhadas “em paralelo” ao tratamento oncológico, está decidindo por omissão quem vai falar pela pessoa no fim: cada mês de atraso institucional se traduz, na prática, em menos vozes próprias e mais decisões terceirizadas à família.
Honestidade Científica: o estudo é observacional, e os próprios autores são explícitos ao afirmar que associação não é causa. Mas eles também avançam, na discussão do artigo, uma hipótese que merece ser levada a sério por quem faz encaminhamento clínico: o atraso persistente provavelmente reflete “incerteza prognóstica e preocupação entre oncologistas de que o encaminhamento possa reduzir a esperança do paciente ou ser percebido como abandono”, somada a “concepções equivocadas entre pacientes e cuidadores de que cuidados paliativos significam desistência ou se limitam ao cuidado terminal”. Essa é, ao mesmo tempo, uma hipótese honesta (os autores não fingem certeza sobre algo que não mediram diretamente) e um retrato preciso de uma barreira que a prática clínica brasileira reconhece bem: o medo de “tirar a esperança” costuma pesar mais do que o benefício documentado do encaminhamento a tempo, mesmo quando cuidados paliativos e tratamento oncológico ativo podem, e devem, caminhar juntos.
Da Coreia do Sul ao SUS: cuidados paliativos precoces em oncologia no Brasil
O estudo foi conduzido em um único hospital universitário coreano, com um sistema de saúde, uma rede de hospice e uma cultura de discussão sobre diretivas antecipadas bem diferentes da realidade brasileira, o que limita a generalização direta dos números. Ainda assim, a lógica central, quanto mais cedo o encaminhamento, mais tempo para a pessoa decidir por si e menos intervenções agressivas ao final, não depende do sistema de saúde em que foi medida. No Brasil, o encaminhamento tardio a cuidados paliativos em oncologia é uma realidade documentada tanto na rede pública quanto na privada: faltam leitos e equipes especializadas de cuidados paliativos distribuídos de forma equânime pelo país, a maioria dos serviços de oncologia não tem rotina estruturada de encaminhamento simultâneo ao diagnóstico de doença avançada, e a cultura de discutir diretivas antecipadas de vontade ainda é pouco disseminada entre profissionais e pacientes. A rede de hospice, por sua vez, é pequena e concentrada em poucos centros urbanos, o que torna a “maior diferença de todo o estudo”, o acesso a cuidado especializado em casa, ainda mais distante da realidade da maior parte dos brasileiros com câncer avançado do que já era para a amostra coreana.
Para o CUIDAR+, o caminho prático passa por três frentes que não dependem de mudança legislativa para começar: encaminhamento simultâneo ao diagnóstico de doença oncológica avançada, e não apenas quando o tratamento modificador se esgota; conversas estruturadas sobre diretivas antecipadas de vontade e ordens de não-reanimação como parte da rotina assistencial, não como exceção reservada aos últimos dias; e formação continuada de oncologistas e equipes de atenção primária para que o medo de “tirar a esperança” dê lugar à evidência de que o encaminhamento a tempo devolve, em vez de retirar, autonomia à pessoa doente. Nenhuma dessas frentes exige que se prove causalidade onde o desenho do estudo não permite. Exige, isso sim, levar a sério uma associação consistente, replicada em desfechos tão diferentes quanto documentação de diretiva antecipada, acesso a hospice domiciliar e frequência de intervenções agressivas nas últimas semanas de vida: dar tempo para o encaminhamento acontecer é, na prática, dar tempo para que a pessoa decida por si mesma.
Baseado em: Kim JS, Lee WT, Keam B, Sim JA, Yoo SH. Association between the timing of palliative care consultation and end-of-life outcomes in patients with cancer. Supportive Care in Cancer. 2026;34:752. DOI: 10.1007/s00520-026-10916-3. Este conteúdo tem finalidade exclusivamente educacional e científica, em conformidade com a CFM Resolução nº 2.336/2023, sem promessa de resultado, depoimento como prova de eficácia, comparação antes/depois ou caso clínico real identificável. Responsável científica: Dra. Isis A. Cunácia Massaro, CRM/SP 92.540, RQE 54.561 (Clínica Médica, Nefrologia, Cuidados Paliativos, Bioética Clínica).